（健康时报记者 侯佳欣 张瀚允）手术室内，没有金属器械的碰撞声，唯有机械臂运转时低沉的嗡鸣。8月18日，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）胃肠外科主任何天霖正在进行机器人胰十二指肠切除术（RPD），这是胰头癌治疗的标准术式，手术需要同时切除1/4的胃、十二指肠、胆囊、胆总管、胰头。
在一台需要同时切除5个腹腔脏器的高难度手术中，机器人手术会比传统外科开腹手术的效果更好吗？
为了回答这个问题，等国内7家胰腺诊疗中心进行了4年半的“人机竞赛”，结果表明，在优势人群中，机器人胰十二指肠切除术的效果非但不劣于传统开腹，甚至还能大幅加快患者术后的康复速度。该成果于近期发表在《英国医学杂志》（BMJ）上，为全球胰腺外科微创化提供了中国方案。
一场悬而未决的临床追问
“大夫，通过几个小眼就能把肿瘤都切干净吗？”这是不少决定接受机器人手术的患者术前反复确认的问题。
“这类手术适不适合机器人做，至今全球都没有定论，连各大指南都写得‘犹犹豫豫’。”上海瑞金医院副院长、胰腺疾病诊疗中心主任沈柏用表示，核心顾虑就是手术范围大、并发症多，不少人质疑，机器人手术连肚子都不打开，真能做好吗？
上海瑞金医院胰腺疾病诊疗中心主任沈柏用正在手术。受访者供图
彼时，机器人手术在胰腺外科领域仍是“新生事物”，质疑声不少。“跟患者谈机器人，很多人的第一反应是：多花几万块，效果还不一定比开刀好，为什么要选它？”何天霖坦言。
沈柏用表示，机器人胰十二指肠切除术无可比拟的优势是微创。相比传统开腹手术动辄20~30厘米、需要完全切断腹壁肌肉的大切口，它只需几个几厘米的小切口，就能将镜头和机械臂探入，在腹腔深处完成精细操作。
“这大大降低了患者疼痛、出血和感染等风险，也避免了开放式手术中医生操作可能对肿瘤造成压迫。”沈柏用介绍。
“医生经验再丰富，没有数据支撑，就没办法回答机器人是不是真的比开腹好。”沈柏用表示，破局的唯一办法就是开展高质量的随机对照试验。
4年半、7大中心、254名患者
2020年，上海瑞金医院胰腺疾病诊疗中心牵头发起机器人对比开腹胰十二指肠切除术临床研究（PORTAL），联合上海长海医院、浙大邵逸夫医院等共计7家顶尖胰腺诊疗中心，开启了长达4年半的“人机竞赛”。
此次试验累计招募254名患者，平均年龄60岁，试验开始前均签署知情同意书，其中132人分配至机器人手术组，其余122人则接受传统的开放式胰十二指肠切除术。
在长达4年半的研究中，254名患者留下了各自不同的术后体验。何天霖分享了两个年龄相仿、病情相似的患者，一场随机分组，让他们走上截然不同的康复之路。
上海长海医院胃肠外科主任何天霖（右）与团队研讨病例。受访者供图
一位年近八旬的老年患者，吸烟史长达四五十年，术前肺功能基础薄弱，被随机分配至机器人手术组。手术过程中，切口全部位于下腹部，上腹没有任何伤口，标本仅从肚脐下方一个不到2厘米的小横切口取出。
“患者恢复得比我们预想得还要好，肺部一点感染都没有。关键就在于他术后能正常咳嗽，痰排得特别顺畅。”何天霖说，“以前开腹的病人，术后最怕的就是咳嗽，一咳就捂着肚子不敢动，痰憋在肺里出不来，很多人最后就发展成肺炎了。这位患者完全没有这个顾虑，想咳就咳，咳完一身轻松。”
出院那天，老爷子拉着何天霖的手，反复念叨，“何主任，真没想到，这么复杂的手术，我居然没怎么受罪。”
与此同时，另一间病房里，一位病情相似、年龄相仿的患者也完成了手术。不同的是，他被分到开腹手术组，腹部正中留下一道近20厘米的纵向切口，从剑突一直延伸到肚脐以下。
术后，患者最大的困扰不是疼痛，而是咳嗽。“他根本不敢咳，一有痰就憋着。”何天霖说，“因为一咳嗽，腹压骤然增高，缝合的切口可能会裂开。为了咳一口痰，他必须先紧紧绑好腹带，再用双手从两侧牢牢捂住伤口，才能小心翼翼地尝试一下。”
同样是胰十二指肠切除术，都由经验丰富的外科医生主刀，唯一的不同就是手术路径，患者的感受却截然不同。
近日，这项研究结果发表于全球医学顶刊《英国医学杂志》。研究显示，机器人手术与传统开腹手术在肿瘤完整切除、淋巴结清扫等核心根治指标上基本持平，不会因微创切口牺牲治疗效果。在手术安全性方面，两组患者的整体并发症发生率差异无统计学意义，术后出血、胰瘘、胆漏、二次手术等高危安全指标均稳定可控，机器人手术未增加任何额外风险，安全性可与开腹手术比肩。
不仅如此，患者康复时间大幅缩短。研究发现，从手术日起计算，直到达到术后康复标准，传统开腹手术组平均为16天，机器人手术组仅为12.1天。
“在取得相同手术效果的情况下，机器人手术将平均两周多的住院时间，缩短了3.9天，这是非常具备临床价值的，不仅提高了患者舒适度，也极大缓解了医疗机构床位周转压力。”沈柏用说。
创新的价值在于患者受益
在何天霖看来，这项研究的发表，其意义早已超越技术本身。
过去评价一台微创手术是否成功，医生的目光往往停留在手术本身——操作顺不顺畅、出血多不多、吻合牢不牢。这些当然重要，但它们回答的始终是同一个问题“手术做得漂不漂亮？”而机器人对比开腹胰十二指肠切除术临床研究引入了体能恢复综合评价，问的是另一个问题：“患者恢复得好不好？”
外科评价体系长期沿用医生视角——手术时长、操作精度、并发症发生率，有时会忽视患者的真实体感和恢复速度。这项研究的突破恰恰在于，把评价的尺子从手术台挪到了病床前。
作为国际公认评价术后康复质量的“金标准”，体能恢复综合评价关注的远不止伤口愈合。它看的是患者能不能自己站起来走路，能否正常吃饭，疼痛还在不在——这些指标恰恰是患者最在意的。
上海瑞金医院的研究给出了一个明确结论：机器人手术不仅是外科医生的得力工具，更是患者术后康复的加速器。
值得一提的是，这项研究纳入的很多都是高龄、基础疾病多、肿瘤位置刁钻的高难度病例。这说明，在经验足够丰富的大型医疗中心，机器人微创技术有能力安全、高效地应对腹部外科最棘手的手术，而且做得稳、做得踏实。
研究发表后的几天里，何天霖的手机就没怎么安静过。国内外同行的电话、邮件、微信消息陆续涌进来，有人祝贺，有人追问细节，也有人直接问他要手术视频。《英国医学杂志》的随刊给予了很高评价，称这项研究“为机器人胰十二指肠切除术加速术后康复提供了最令人信服的证据”。
过去很长一段时间里，全球胰腺外科的诊疗标准、手术规范、评价体系，几乎都由欧美国家主导制订。而机器人对比开腹胰十二指肠切除术临床研究，让人们看到了另一种可能。沈柏用说：“这项研究不仅验证了技术优势，更重要的是，它站在患者的核心利益角度，在保证根治与安全的前提下加速康复，这才是外科创新的终极意义。”
放在全球视野下，这项研究的意义，也不只是回答“机器人手术好不好”这么简单。它还为我国，甚至全球监管部门提供了一份可借鉴的监管依据，未来有望改写临床指南。
不过，何天霖表示：“这一手术并不是所有患者都适合，比如，肿瘤分期偏晚、存在大血管侵犯的患者，就不建议采用机器人路径。”
沈柏用也坦言，此次研究还缺乏一项关键结果，就是患者的长期肿瘤学获益（无病生存期和总生存期）。“我们现在能确定的，还只是患者能不能更快康复，但最根本的问题——用机器人做手术，患者能不能活得更长？目前还没有答案。”沈柏用表示，这将是团队下一项研究的核心目标。
回望研究历程，何天霖感慨道：“技术的进步从来不是线性的，它需要有人先相信，然后花很长时间去证明。”如今，何天霖关心的不再是机器人能不能做这台手术，而是良性肿瘤患者如何最大限度地保留功能，恶性肿瘤患者如何在根治与生存质量之间找到最佳平衡。
这些年来，外科的变化日新月异，手术切口从20厘米变成几个小孔，外科的理念从“开得大、切得多”变成“创伤小、恢复快、活得长”。何天霖认为，外科进步的方向从未变过，不是技术走得有多快，而是技术最终把患者带到哪里。
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